Se creía que las personas mayores de 89 años tenían otras razones para las caídas, ya que son más comunes (Formiga, Ferrer et Duaso, 2006). Sin embargo, se ha visto que no es así, ya que son las mismas variables, lo único que cambia es la intensidad de la actividad .
Aunque la clasificación sea nueva, podemos diferenciar dos tipos de alumnos en el programa, y en general, en la calle (Delbaere, 2010). Por un lado, están los que tienen ansiedad, los cuales limitan el ejercicio físico por su miedo, los cual aumenta su riesgo a caer. Por otro lado, tenemos los estoicos, los que están repletos de confianza y hacen más ejercicio y la buena situación de sus cuerpos evita las caídas.
Como se puede apreciar, la valoración de las caída y de la propia persona que se acae no es un trabajo fácil, y hay mucho factores a tener en cuenta. Por ello, y con un extenso y detallado artículo de Montserrat Lázaro (s.d.), eso es, exactamente, lo que vamos a mencionar en esta entrada.
En todo paciente que se cae debemos:
1.- Valorar las consecuencias y los factores de riesgo de las caídas.
2.- Valorar el riesgo de presentar nuevas caídas.
3.- Valorar el riesgo de sufrir lesiones severas tras una caída.
1.- VALORACIÓN DE LAS CONSECUENCIAS Y DE LOS FACTORES DE RIESGO DE LAS CAIDAS
En la evaluación y valoración clínica de los pacientes que presentan caídas podemos definir varias etapas . Siempre que se produce una caída es importante valorar las consecuencias inmediatas y si existe algún problema médico agudo responsable de esa caída (etapa 1). El paciente debe recibir atención médica inmediata. Una vez proporcionado el tratamiento médico y/o quirúrgico que sea indicado se procederá a valorar la historia de las circunstancias de la caídas previas (etapa 2). Se recogen en este apartado:
- NUMERO DE CAÍDAS que ha presentado el paciente en los tres y seis últimos meses. Los pacientes que ya han sufrido una caída tienen un riesgo mayor de volver a caerse que aquellos que nunca han caído.
- LUGAR DE LA ÚLTIMA CAÍDA:. La mayoría de las caídas ocurren en el domicilio habitual del paciente. También es importante recoger en la anamnesis la iluminación del lugar de la caída, las condiciones del suelo y si estaba presente algún objeto o animal capaz de favorecer la caída
- ACTIVIDAD que estaba realizando en el momento de sufrir la caída. Igualmente debemos preguntar sobre la mecánica de la caída y si todas las caídas se producen de la misma manera.
- SÍNTOMAS QUE HAN ACOMPAÑADO A LA CAIDA
- CONSECUENCIAS DE LAS CAIDAS PREVIAS (Miedo a volver a caer): Se recogerán tanto las físicas como las psíquicas. Una caída previa puede producir déficits físicos y miedo a una nueva caída dando lugar a un deterioro de la movilidad que favorecerá nuevos episodios. Un dato importante es el tiempo de permanencia en el suelo ya que es un marcador de mal pronóstico.
La valoración del anciano con caídas se inicia con la búsqueda e identificación de los factores de riesgo individuales (etapa 3) y debe incluir los siguientes aspectos:
A) VALORACIÓN GERIATRICA EXHAUSTIVA (biomédica, funcional, mental, social)
-EVALUACION BIOMEDICA: Se recogen las patología agudas y crónicas, especialmente las que afectan al sistema cardiovascular, neurológico, musculoesquelético. Debemos anotar tipo de fármacos y se comprobará si se están consumiendo a las dosis adecuadas y que el paciente no se esté automedicando. Así mismo se debe interrogar al paciente sobre el consumo de alcohol y tabaco por El estado nutricional l influye sobre la masa y la fuerza muscular .
-EVALUACION FUNCIONAL: Diversos estudios han puesto de manifiesto la asociación que existe entre la dependencia para las actividades básicas de la vida diaria y un mayor riesgo de caídas. Utilizamos el índice de Katz o de Barthel para las actividades básicas de la vida diaria (lavado, vestido, uso del retrete, movilización, continencia, alimentación) y el índice de Lawton para las actividades instrumentales de la vida diaria . Debemos detectar si presenta o no el paciente deterioro funcional.
- EVALUACION MENTAL Y PSICOAFECTIVA: El deterioro cognitivo de cualquier origen y los estados depresivos son situaciones que se asocian a caídas. La escala de depresión geriátrica (GDS) ha demostrado su utilidad para discriminar los ancianos deprimidos de los no deprimidos.
- EVALUACION SOCIAL: Se recogerán datos sobre el cuidador principal, las características de la vivienda y los recursos sociales que dispone el paciente.
- ASOCIACION DE SINDROMES GERIATRICOS: Es importante conocer la presencia de otros síndromes geriátricos y su asociación con caídas de repetición.
B) EXPLORACIÓN FISICA GENERAL EXHAUSTIVA
Es imprescindible realizar una exploración física completa haciendo especial énfasis en la exploración cardiovascular, neurológica y del aparato locomotor.
C) EXPLORACIÓN DE LOS ORGANOS DE LOS SENTIDOS
- EXPLORACION DEL SISTEMA VISUAL: Valoramos la agudeza visual, la visión cercana y el campo visual. Mediremos la agudeza visual en cada ojo por separado y si el paciente utiliza gafas con ellas puestas. Para valorarla necesitamos un optotipo sencillo en forma de cartel con letras.
- EXPLORACION DEL SISTEMA AUDITIVO
D) EXPLORACIÓN DEL EQUILIBRIO Y MARCHA
La etiología de los trastornos del equilibrio es multifactorial. La historia clínica sigue siendo fundamental para el diagnóstico. Existen cinco pruebas sencillas y rápidas que en un primer tiempo permiten examinar el estado del equilibrio del paciente de edad:
- Test de Romberg: El paciente se coloca en ortostatismo y bipedestación,con los ojos cerrados. La duración máxima de la prueba es de 30 segundos y se valora la caída rápida o lenta hacia un lado, hacia ambos de manera variable o hacia atrás.
- Evaluación cronometrada de la estación unipodal: Se mide la duración máxima del equilibrio manteniéndose sobre un solo pie, sin ningún apoyo y sin separar los brazos. Se permiten hasta cinco ensayos, y la duración máxima de la prueba es de 30 segundos. A partir de los 60 años debe permanecer como mínimo 5 segundos con los ojos cerrados.
- Test de Tinetti del equilbrio: Es muy completo. Evalúa 13 pruebas y permite valorar el equilibrio estático y dinámico. Puntúa según tres valores: normal, adaptado y anormal .Puntuaciones bajas en el test son predictoras de caídas de repetición
.- Test get up and go Test timed get up and go (TUG): Modificación del test anterior. Se cronometra el tiempo que tarda el anciano en levantarse de una silla con apoyabrazos, caminar 3 metros, dar la vuelta y volver a sentarse en la silla.
- Prueba de alcance funcional: Mide la distancia que un individuo puede alcanzar con su brazo extendido hacia delante mientras permanece de pie, manteniendo una base de sustentación fija. Los individuos que no son capaces de superar 25 cm son muy frágiles y limitados en sus actividades de la vida diaria, y presentan mayor riesgo de caídas. Este test se ha validado como predictor de caídas de repetición.
Estableciendo sus posibles causas e identificando la topografía del trastorno del equilibrio, podremos realizar un enfoque certero de la “patología del mareo”. Llegados a este punto, seremos capaces de valorar otras pruebas complementarias dirigidas, como la electronistagmografía (test vestibulares) o la posturografía (valoración integral de sistemas visual, vestibular y propioceptivo).
La posturografía es una técnica de incorporación relativamente reciente que representa un instrumento útil para detectar a los pacientes con riesgo de caídas. El posturógrafo cuantifica la posición del centro de gravedad corporal y su desplazamiento u oscilaciones corporales en relación a la vertical
Mediante la prueba denominada “ Weight Bearing- Squat” se valora la capacidad del individuo para mantener la bipedestación sobre una plataforma firme, a diferentes grados de flexión de las extremidades inferiores ( flexión de las rodillas a 0º,30º,60º y 90º).
La prueba denominada “Modified Clinical Test for the Sensory Interaction on Balance” ( MCT) estudia la influencia de los órganos sensoriales sobre el equilibrio estático. Se trata de valorar como se desplaza el centro de gravedad del sujeto cuando realiza la prueba, primero sobre plataforma firme y luego sobre un almohadillado, y en ambas ocasiones, con ojos abiertos y ojos cerrados. Con esta prueba logramos disminuir la aferencia propioceptiva (mediante el almohadillado) y se anula la aferencia visual (al cerrar los ojos
La prueba “Rhythmic Weight Shift” evalúa la capacidad del individuo de mover el centro de gravedad voluntariamente siguiendo un estímulo visual, midiéndose la velocidad del balanceo y la concordancia en la dirección.
Las pruebas de posturografía dinámica que valoran algunas de las actividades básicas de la vida diaria son las siguientes:
-“Sit to Stand”: Se contabiliza el tiempo que tarda el individuo en adoptar la bipedestación desde la posición de sentado y sin utilizar apoyos para adquirir la postura.
-“ Walk across”: Se tiene en cuenta la trayectoria y la velocidad de la marcha a lo largo de la plataforma del posturógrafo.
-“ Step up over”: Se valora el equilibrio y la coordinación mediante la fuerza ejercida por las extremidades inferiores al subir y bajar un escalón.
E) EVALUACIÓN DEL ENTORNO
Se debe revisar las características de los suelos, el mobiliario, la iluminación. El terapeuta ocupacional establecerá aquellas modificaciones ambientales orientadas a disminuir el riesgo de caídas .
F) REALIZACIÓN DE EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
No deben ser rutinarias, hay que adecuarlas a cada caso concreto. La evaluación clínica orientará sobre el tipo de exploraciones complementarias necesarias: hemograma, glucemia, iones, hormonas tiroideas, vitamina B12, electrocardiograma, etc. En algunos pacientes son necesarias pruebas de laboratorio en el estudio de los trastornos del equilibrio y la marcha (audiometría, electronistagmografía, posturografía).
Una vez identificados los factores de riesgo debemos modificarlos (etapa 4).
Es fundamental el seguimiento de los pacientes que se caen para saber si nuestra intervención ha sido eficaz (etapa 5). Se deben registrar las nuevas caídas y detectar si el paciente presenta consecuencias a largo plazo (síndrome postcaída) durante el seguimiento. Tras la valoración completa del anciano que presenta caídas de repetición debemos ser capaces de saber ubicar al paciente en el nivel asistencia geriátrico más adecuado.
2.- VALORACIÓN DEL RIESGO DE NUEVAS CAÍDAS
Los siguientes tests permiten valorar si el paciente presenta riesgo de nuevas caídas:
-Test timed and go : Los pacientes que tardan en realizar este test entre 20 y 29 segundos tienen riesgo de caídas y precisan una valoración más detallada. La duración superior a 29 segundos indica un elevado riesgo de caídas.
- Evaluación cronometrada de la estación unipodal : Una estancia inferior a cinco segundos es un factor de riesgo para nuevas caídas.
-Test de alcance funcional : Si la distancia que puede alcanzar el paciente es inferior a 25 cm implica un riesgo elevado de nuevas caídas.
-Test de Tinetti : Una puntuación inferior a 19 puntos indica un alto riesgo de caídas. Una puntuación inferior a 12 puntos implica riesgo de lesiones severas tras una caída.
3.- VALORACIÓN DEL RIESGO DE LESIONES SEVERAS TRAS UNA CAÍDA
En todo anciano que se cae es fundamental valorar si presenta o no osteoporosis y tratar adecuadamente esta patología para prevenir fracturas . Numerosos factores se asocian a riesgo elevado de fractura osteoporótica. Podemos clasificarlos en óseos (relacionados con la resistencia ósea) y extraóseos ( relacionados con riesgo de caídas o traumatismo) . La prevención de las fracturas incluye reducir el número de caídas, minimizar el traumatismo asociado a las mismas y aumentar la resistencia ósea en todas las edades.
Bibliografía
DELBAERE, Kim. Overestimation or underestimation of falls risk – stoicism or anxiety? [en línea]. Profane, 6 de Septiembre del 2010(c). [Consulta: 08-09-2012].http://profane.co/2010/09/06/overestimation-or-underestimation-of-falls-risk-%e2%80%93-stoicism-or-anxiety/
FORMIGA, Francesc; FERRER Assumpta et DUASO, Enric. " Evaluación de las caídas en las personas mayores de 89 años institucionalizadas. Estudio NonaSantfeliu". Elsevier [en línea]. Marzo del 2006. 41. volumen, 3. nº. [Consulta: 23 de Mayo del 2012] http://www.elsevier.es/sites/default/files/elsevier/pdf/124/124v41n02a13087549pdf001.pdf
LÁZARO, Montserrat. Valoración del anciano con caídas [en línea]. Guiacaídas, s.d.. [Consulta: 08-09-2012].
http://www.guiacaida.org/es/index.php?option=com_content&task=view&id=22&Itemid=45&limit=1&limitstart=5
ROQUETA, Cristina et al... "Experiencia en la evaluación del riesgo de caídas. Comparación entre el test de Tinetti y el Timed Up & Go". Elsevier [en línea]. Noviembre del 2007. Volumen 42, nº 6. [Consulta: 23 de Mayo del 2012] http://www.elsevier.es/sites/default/files/elsevier/pdf/124/124v42n06a13113655pdf001.pdf
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